Você não pode mudar o que sente, mas pode aprender o que fazer com seus sentimentos. Nós do LIV – Laboratório Inteligência de Vida – acreditamos nesse conceito e por isso levamos para escolas de todo o Brasil um programa de educação socioemocional que ajuda estudantes a conhecerem seus sentimentos e a desenvolverem habilidades para a vida.
Você não pode mudar o que sente, mas pode aprender o que fazer com seus sentimentos. Nós do LIV – Laboratório Inteligência de Vida – acreditamos nesse conceito e por isso levamos para escolas de todo o Brasil um programa de educação socioemocional que ajuda estudantes a conhecerem seus sentimentos e a desenvolverem habilidades para a vida.
O que é borderline
O transtorno de personalidade borderline é caracterizado por um padrão generalizado de instabilidade e hipersensibilidade nos relacionamentos interpessoais, instabilidade na autoimagem, flutuações extremas de humor e impulsividade. O diagnóstico é por critérios clínicos. O tratamento é com psicoterapia e, às vezes, medicamentos.
Pacientes com transtorno de personalidade borderline não toleram estar sozinhos; fazem esforços frenéticos para evitar o abandono e geram crises, como tentativas suicidas, de tal forma que levam os outros a resgatá-los e cuidar deles.
A prevalência descrita dos transtornos de personalidade borderline nos Estados Unidos varia. Estima-se que a mediana da prevalência seja de 2,7%, mas pode chegar a 5,9% . Nos pacientes tratados durante uma internação psiquiátrica por transtornos mentais, a prevalência é cerca de 20%. Cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com esse transtorno são mulheres, mas na população norte-americana em geral, a proporção entre homens e mulheres é de 1:1. Comorbidades são comuns. Os pacientes muitas vezes têm transtornos do humor, transtorno de sintomas somáticos, transtorno de jogo ou transtornos por uso de substâncias .
Etiologia do transtorno de personalidade borderline
Estresses durante a primeira infância podem contribuir para o desenvolvimento do transtorno de personalidade borderline. História infantil de abuso físico e sexual, negligência, separação dos cuidadores e/ou perda de um pai é comum entre pacientes com transtorno de personalidade borderline.
Certas pessoas podem apresentar tendência genética de ter respostas patológicas ao estresse do meio-ambiente e o transtorno de personalidade borderline parece claramente ter um componente hereditário. Parentes de primeiro grau de pacientes com transtorno de personalidade borderline são 5 vezes mais propensos a ter a doença do que a população em geral. Distúrbios nas funções reguladoras dos sistemas cerebrais e de neuropeptídeos também podem contribuir, mas não estão presentes em todos os pacientes com esse transtorno de personalidade .
Sinais e sintomas do transtorno de personalidade borderline
Quando os pacientes com transtorno de personalidade borderline acham que estão sendo abandonados ou negligenciados, eles sentem medo intenso ou raiva. Por exemplo, eles podem ficar em pânico ou furiosos quando alguém importante para eles está alguns minutos atrasado ou cancela um compromisso. Eles pensam que esse abandono significa que eles são ruins. Eles temem o abandono em parte porque não querem estar sozinhos.
Esses pacientes tendem a mudar o ponto de vista que têm de outras pessoas de forma abrupta e dramática. Eles podem idealizar um potencial cuidador ou amante no início do relacionamento, exigir que passem muito tempo juntos e compartilhem tudo. De repente, eles podem achar que a pessoa não se importa o suficiente, e ficam desiludidos; então eles podem desprezar ou ficar irritados com a pessoa. Essa mudança da idealização para desvalorização reflete o pensamento maniqueísta (divisão e polarização do bem e do mal).
Pacientes com transtorno de personalidade borderline podem sentir empatia e cuidar de uma pessoa, mas somente se eles acharem que essa outra pessoa estará disponível para eles sempre que necessário. Pacientes com esse transtorno têm dificuldade de controlar sua raiva e muitas vezes se tornam inadequados e intensamente irritados. Eles podem expressar sua raiva com sarcasmo cortante, amargura ou falação irritada, muitas vezes direcionada ao cuidador ou amante por negligência ou abandono. Após a explosão, eles muitas vezes sentem vergonha e culpa, reforçando seus sentimentos de que são maus.
Pacientes com transtorno de personalidade borderline também podem mudar abrupta e radicalmente sua autoimagem, mostrada pela mudança súbita dos seus objetivos, valores, opiniões, carreiras ou amigos. Eles podem ser carentes em um minuto e se sentirem justificadamente com raiva sobre serem maltratados em seguida. Embora geralmente se vejam como maus, eles às vezes sentem que absolutamente não existem—p. ex., quando não têm alguém que se preocupe com eles. Eles muitas vezes se sentem vazios por dentro.
As alterações de humor (p. ex., disforia intensa, irritabilidade, ansiedade) costumam durar apenas algumas horas e raramente duram mais do que alguns dias; elas podem refletir extrema sensibilidade às tensões interpessoais.
Pacientes com transtorno de personalidade borderline muitas vezes sabotam a si mesmos quando estão prestes a alcançar um objetivo. Por exemplo, eles podem abandonar a escola pouco antes de graduação, ou podem arruinar um relacionamento promissor. Impulsividade que leva à automutilação é comum. Esses pacientes podem apostar em jogos de azar, praticar sexo inseguro, ter compulsão alimentar, dirigir de forma imprudente, abusar de droga ou gastar demais. Comportamentos suicidas, gestos e ameaças e automutilação (p. ex., se cortar, queimar) são muito comuns. Embora muitos desses atos autodestrutivos não visem acabar com a vida, o risco de suicídio nesses pacientes é 40 vezes maior do que na população em geral.
Aproximadamente 8 a 10% desses pacientes morrem por suicídio. Esses atos autodestrutivos são geralmente desencadeados pela rejeição por possível abandono ou decepção com um cuidador ou amante. Os pacientes podem se automutilar para compensar seu mau comportamento, para reafirmar sua capacidade de sentir durante um episódio dissociativo ou para desviar a atenção de emoções dolorosas.
Episódios dissociativos, pensamentos paranoicos e, às vezes, sintomas do tipo psicótico (p. ex., alucinações, ideias de referência) podem ser desencadeados por estresse extremo, normalmente o medo de abandono, seja real ou imaginado. Esses sintomas são temporários e não costumam ser graves o suficiente para que sejam considerados um transtorno separado.
Na maioria dos pacientes, os sintomas dissociativos diminuem com o tempo e a taxa de recidiva é baixa. Contudo, o status funcional não costuma melhorar tanto quanto os sintomas.
Diagnóstico do transtorno da personalidade borderline
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Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR).
Para o diagnóstico do transtorno de personalidade borderline os pacientes devem ter um padrão caracterizado por ≥ 5 dos seguintes comportamentos ou ações:
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Instabilidade persistente nos relacionamentos, na autoimagem e nas emoções - isto é, desequilíbrio emocional -, bem como acentuada impulsividade;
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Esforços desesperados para evitar o abandono (real ou imaginado);
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Relacionamentos intensos e instáveis que se alternam entre idealização e desvalorização da outra pessoa;
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Autoimagem ou senso do eu instável;
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Impulsividade em ≥ 2 áreas que pode prejudicá-los - sexo inseguro, compulsão alimentar, dirigir de forma imprudente;
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Comportamentos, gestos e/ou ameaças repetidos de suicídio ou automutilação;
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Mudanças rápidas no humor, normalmente durando apenas algumas horas e raramente mais do que alguns dias;
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Sentimentos persistentes de vazio;
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Raiva inadequadamente intensa ou problemas para controlar a raiva;
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Pensamentos paranoicos temporários ou sintomas dissociativos graves desencadeados por estresse.
Além disso, os sintomas devem ter acontecido no início da idade adulta, mas também podem ocorrer durante a adolescência.
Diagnóstico diferencial
Na maioria das vezes, o transtorno de personalidade borderline é diagnosticado equivocadamente como:
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Transtorno bipolar: esse transtorno também é caracterizado por grandes variações no humor e comportamento. Contudo, no transtorno de personalidade borderline, o humor e o comportamento mudam rapidamente em resposta a estressores, especialmente os interpessoais, enquanto no transtorno bipolar o humor é mais sustentado e menos reativo e as pessoas costumam ter alterações significativas de energia e atividade.
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Transtorno de personalidade histriônica ou transtorno de personalidade narcisista: pacientes com algum desses transtornos buscam atenção e são manipuladores, mas os que têm transtorno de personalidade borderline também se consideram maus e se sentem vazios. Alguns pacientes atendem aos critérios dos transtornos de personalidade antissocial.
O diagnóstico diferencial do transtorno de personalidade borderline também abrange:
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Transtornos depressivos e transtornos da ansiedade: esses transtornos podem ser diferenciados do transtorno da personalidade borderline, ou borderline, pela autoimagem negativa, instabilidade dos vínculos e sensibilidade à rejeição, que são características proeminentes do transtorno de personalidade borderline e geralmente estão ausentes nos pacientes com um transtorno de humor ou ansiedade.
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Transtornos por uso abusivo de substâncias: pode ser difícil determinar se a impulsividade e alterações acentuadas do humor são decorrentes de transtorno por uso de substâncias ou transtorno de personalidade borderline. Entretanto, a presença de outras características de transtorno de personalidade borderline (p. ex., transtorno de identidade, instabilidade afetiva), particularmente durante períodos de sobriedade, ajuda a distinguir os 2 transtornos.
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Transtorno de estresse pós-traumático: embora muitos pacientes com transtorno de personalidade borderline tenham história de trauma, pacientes com transtorno de estresse pós-traumático têm sintomas recorrentes associados à reexperiência do evento traumático, bem como aumento da excitação, que não são características do transtorno de personalidade borderline. A comorbidade entre os 2 transtornos é alta.
Muitos transtornos que fazem parte do diagnóstico diferencial do transtorno de personalidade borderline coexistem.
Tratamento do transtorno da personalidade borderline
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Psicoterapia
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Às vezes, medicamentos
Os princípios gerais para tratamento do transtorno de personalidade borderline são os mesmos que os de todos os transtornos de personalidade. Identificar e tratar os transtornos coexistentes é importante para o tratamento eficaz do transtorno de personalidade borderline.
A base do tratamento para o transtorno de personalidade borderline é psicoterapia. Muitas intervenções psicoterapêuticas são eficazes para reduzir comportamentos suicidas, melhorar a depressão e a função em pacientes com esse transtorno.
A terapia cognitivo-comportamental focaliza a desregulação emocional e a falta de habilidades sociais. Isso engloba:
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A terapia comportamental dialética (uma combinação de sessões individuais e em grupo com os terapeutas agindo como conselheiros comportamentais disponíveis sob demanda dia e noite)
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Sistemas de treinamento para previsibilidade emocional e resolução de problemas (STEPPS)
O STEPPS envolve sessões em grupo semanais por 20 semanas. Os pacientes adquirem habilidades para gerenciar suas emoções, questionar suas expectativas negativas e cuidar melhor de si mesmos. Aprendem a estabelecer metas, evitar substâncias ilícitas e melhorar seus hábitos alimentares, de sono e de exercícios. Os pacientes são convidados a construir uma rede de apoio de amigos, familiares e médicos que estejam dispostos a ajudar em caso de crise.
Outras intervenções focalizam em distúrbios na maneira como os pacientes experimentam emocionalmente a si mesmos e aos outros. Essas intervenções incluem:
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Tratamento baseado em mentalização
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Psicoterapia focada na transferência
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Terapia focada em esquema
Mentalização refere-se à capacidade das pessoas de refletir e compreender seus próprios estados de espírito e o estado de espírito dos outros. Considera-se que a mentalização seja aprendida por meio de uma vinculação segura com o cuidador. Assim, ela ajuda-os a se relacionar com os outros com empatia e compaixão. Tratamento baseado em mentalização auxilia os pacientes a fazerem o seguinte:
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Regular eficazmente suas emoções (p. ex., acalmar-se quando chateado)
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Entender como elas contribuem para seus problemas e dificuldades com os outros
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Refletir e compreender as mentes dos outros
Psicoterapia focada em transferência concentra-se na interação entre paciente e terapeuta. O terapeuta faz perguntas e ajuda os pacientes a pensar sobre suas reações de tal modo que possam examinar suas imagens distorcidas, exageradas e irrealistas do eu durante a sessão. O momento atual (p. ex., como os pacientes se relacionam com o terapeuta) é enfatizado em vez do passado. Por exemplo, quando um paciente tímido, silencioso de repente se torna hostil e argumentativo, o terapeuta pode perguntar se o paciente percebeu uma mudança nos sentimentos e depois pede que o paciente pense sobre como ele experimentou o terapeuta e o eu quando as coisas mudaram. O objectivo é
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Permitir que os pacientes desenvolvam um senso mais estável e realista de si mesmos e dos outros
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Relacionar-se com os outros de uma maneira saudável por meio da transferência com o terapeuta
Terapia focada em esquema é uma terapia integrativa que combina a terapia cognitivo-comportamental, teoria do apego, conceitos psicodinâmicos e terapias focalizadas em emoções. Ela foca em padrões mal-adaptativos ao longo da vida de pensar, sentir, comportar-se e de enfrentamento (chamados esquemas), técnicas de mudança afetiva e na relação terapêutica, com reparentagem limitada. Repaternagem limitada representa o estabelecimento de um vínculo seguro entre o paciente e o terapeuta (dentro dos limites profissionais), permitindo que o terapeuta ajude o paciente a vivenciar o que o paciente perdeu durante a infância que o levou a um comportamento mal-adaptativo.
O objetivo da terapia com foco neste esquema é ajudar os pacientes a modificar os seus padrões. A terapia tem 3 estágios:
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Avaliação: identificação dos esquemas
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Conscientização: reconhecer os esquemas quando eles operam na vida diária
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Mudança comportamental: substituir pensamentos, sentimentos e comportamentos negativos por aqueles mais saudáveis
Embora a maioria dos tipos de psicoterapia para transtorno de personalidade borderline exija treinamento e supervisão especializados, o "bom tratamento psiquiátrico" é uma abordagem utilizada em pacientes com transtorno de personalidade borderline que são designados ao clínico geral. Envolve um conjunto de princípios e práticas que incluem terapia individual uma vez por semana; psicoeducação sobre transtorno de personalidade borderline, objetivos e expectativas do tratamento; e às vezes medicamentos. Focaliza as reações do paciente aos estressores interpessoais na vida cotidiana.
Psicoterapia de apoio também é útil. O objetivo é estabelecer um relacionamento emocional, encorajador e solidário com o paciente e, assim, ajudá-lo a desenvolver mecanismos de defesa saudáveis, especialmente nos relacionamentos interpessoais.
Medicamentos
Os medicamentos não são consistentemente eficazes para os sintomas centrais do transtorno de personalidade borderline e devem ser utilizados com moderação. Em geral, seu uso deve limitar-se a condições psiquiátricas comórbidas específicas - transtorno depressivo maior.
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) geralmente são bem tolerados; o risco de uma overdose letal é mínima. Mas ISRSs só são marginalmente eficazes para depressão e ansiedade em pacientes com transtorno de personalidade borderline. Outros medicamentos que podem ser usados para tratar condições psiquiátricas comórbidas incluem:
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Estabilizadores de humor: para depressão, ansiedade, labilidade de humor e impulsividade
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Antipsicóticos atípicos (de 2ª geração): para ansiedade, ira, instabilidade do humor e sintomas cognitivos, incluindo distorções cognitivas transitórias relacionadas com o estresse (p. ex., pensamentos paranoides, pensamento maniqueísta, desorganização cognitiva grave)
Benzodiazepinas e estimulantes não são recomendados devido aos potenciais riscos de dependência, overdose, desinibição e desvio de medicamentos.
Conclusão - Aspectos Gerais
Definir que um paciente tem ou não tem o transtorno já é muito importante: Dimensionar o quanto esses traços atrapalham o funcionamento do indivíduo é mais importante ainda, entendendo o quanto a doença é grave.
O transtorno (que estima-se afligir cerca de 2% da população mundial) tem tantas características e categorias que isso o torna uma das doenças mais complicadas de se diagnosticar. Pessoas com TPB são aparentemente vistas como rebeldes, problemáticas, geniosas, temperamentais e muitos outros adjetivos genéricos. E apenas uma avaliação bastante focada pode evitar confusões de entendimento do problema. O processo, longo e complexo, algumas vezes leva anos para ser estabelecido – até para não ser confundido com depressão ou algum tipo de psicopatia.
Basicamente clínico e baseado em entrevistas, algumas vezes os médicos podem também solicitar exames de imagem para auxiliar na identificação. Mas esses exames têm muito mais função, hoje em dia, de excluir algumas lesões neurológicas, não para definir o TPB. Algo importante é que um familiar, amigo ou parceiro do paciente pode ajudar muito a perceber esse transtorno. Alguns, alertados pela divulgação das informações que caracterizam o TPB ou mesmo por obras de ficção, como filmes e novelas em que haja personagens portadores, podem observar, na convivência, que é preciso avaliar mais de perto as situações de instabilidade emocional.
Quando uma palavra mal colocada pode fazer o humor do indivíduo mudar dramaticamente, causando situações de grande risco, brigas constantes e automutilações, isso é um alerta sério. Por outro lado, às vezes, as pessoas próximas sentem dificuldade de entender o transtorno e mesmo de aceitar essa siatução por se tratar de familiares. Até porque o mais comum no curso do Transtorno da Personalidade Borderline é um padrão de instabilidade crônica no início da idade adulta (em torno dos 20 anos), quando o comportamento de muita gente passa por grandes mudanças.
A fase inicial pode ser desafiadora para o paciente, seus familiares e terapeutas. Porém, em muitos casos, a severidade do transtorno diminui com o tempo. Estudos mostram, assim como registros clínicos, que durante a faixa entre 30 e 40 anos, a maioria dos indivíduos com TPB adquire maior estabilidade em seus relacionamentos e funcionamento profissional.
O tratamento, dependendo da gravidade, necessita de vários recursos – desde consulta médica em conjunto com medicação, psicoterapia individual, em família, psicoterapia de grupo e, em casos graves, até internações hospitalares. Na grande maioria das vezes, o TPB necessita ainda de uma abordagem multiprofissional.
As medicações são, sim, necessárias – bem como a retirada de substâncias que o paciente usa para ‘se medicar. É que se torna comum, por exemplo, que pacientes usem o álcool como um ansiolítico. Mas isso funciona por pouco tempo e traz muitos efeitos colaterais, inclusive aumentando a impulsividade. Os especialistas, então, recorrem a drogas como os inibidores de recaptação de serotonina, que agem na dopamina e no ácido gama-aminobutírico (neurotransmissores envolvidos em redes neurais implicadas no transtorno). Elas levam ao controle dos impulsos e estabilização do humor. Tudo para trazer mais qualidade de vida às pessoas com uma condição de saúde das mais complexas.
Fontes:
MSD - Manual Saúde para a Família
Mark Zimmerman, MD, South County Psychiatry
American Psychiatric Association - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição,
Stanley B, Siever - The interpersonal dimension of borderline personality disorder:
Pompili M, Girardi P, Ruberto A - Suicide in borderline personality disorder: A meta-analysis.
Stoffers JM, Völlm BM, Rücker G - Psychological therapies for people with borderline personality disorder.
Leichsenring F, Heim N, Leweke F, - Borderline personality disorder:
Dr. Max Grinberg - Núcleo de Bioética do Instituto do Coração do HCFMUSP
Erlei Sassi - Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas em São Paulo.
Antonio A. Belelli - Especialista em Psicologia Educacional, Neuropedagogia e Neurociências. Mestre em Educação.